电子病历系统

电子病历系统功能说明书

一、住院电子病历系统

(一)医生工作站

  1. 病人选择

    • 医生通过患者姓名、住院号等信息快速查询和选择病人。
    • 支持多种筛选条件,提升病人检索效率。
  2. 文书类型的名称本地化

    • 系统根据不同地区的语言和习惯自动调整文书类型的名称,以便医生更容易理解和使用。
  3. 患者既往病历调阅

    • 医生可以调阅患者的既往病历,包括住院记录、检验结果等,全面了解患者的病史。
  4. 住院病历内容

    • 包含基本信息、主诉、现病史、查体、辅助检查、诊断及治疗计划等模块,医生可以逐项填写。
  5. 模板管理

    • 系统提供多种病历模板,医生可以自定义常用模板,提升书写效率。
  6. 上级医生病历审核

    • 上级医生可对下级医生的病历进行审核,确保医疗质量和病历书写规范。
  7. 病历内容同步

    • 各科室或医生之间可实时同步病历信息,保障信息的及时性与准确性。
  8. 病历打印/输出

    • 支持将病历内容导出为PDF等格式,方便打印和存档。
  9. 医嘱信息查阅和引用

    • 医生可以快速查阅和引用病历中的医嘱信息,提高书写效率。
  10. 检验检查病理报告查阅和引用

    • 医生可以方便查阅和引用患者的检验、检查及病理报告。
  11. 病历书写常用工具/知识库

    • 提供快速插入常用短语、术语及知识库,辅助医生快速书写病历。
  12. 护理资料查阅

    • 医生能够查看与患者相关的护理记录,全面了解患者的护理情况。
  13. 提醒

    • 系统提供重要事项的提醒功能,例如药物过敏、复诊提示等。

(二)护理电子病历系统

  1. 床位列表

    • 显示当前住院病人的床位分布,方便护理人员管理。
  2. 入院护理评估单

    • 护理人员填写入院时的护理评估,记录患者的基本状态和需求。
  3. 体温单

    • 记录患者的体温变化,护理人员可及时掌握患者的健康状况。
  4. 一般护理记录单

    • 记录患者的日常护理情况,包括饮食、活动、排泄等。
  5. 其他护理记录单

    • 支持记录特殊护理情况的表单,如术后护理、感染控制等。
  6. 各类动态观察表

    • 提供动态观察记录,如生命体征监测表,便于护理人员实时记录和分析。

二、门诊电子病历系统

(一)门诊医生工作站

  1. 系统登录

    • 医生通过账户密码登录系统,确保信息安全。
  2. 病人选择基本信息自动同步

    • 门诊医生选择病人后,系统自动同步患者的基本信息,减少重复输入。
  3. 病历书写

    • 医生可按结构化病历进行书写,包含主诉、现病史、既往史、体检、诊断等。
  4. 病历查阅

    • 医生能够方便地查阅既往门诊记录,了解患者的病历历史。
  5. 病历打印

    • 支持将门诊病历打印输出,方便患者带走。

三、质量管理

  1. 事前提醒

    • 系统提前提醒医生进行病历书写、检查等操作,减少遗漏。
  2. 事中监督

    • 实时监控病历书写情况,确保符合规范。
  3. 病历修改控制、修改痕迹查看

    • 对病历的修改进行控制,并保留修改痕迹,确保信息的可追溯性。
  4. 病历查阅管理

    • 管理不同人员的病历查阅权限,确保病历信息安全。
  5. 病历封存

    • 提供病历封存功能,便于长期保存和管理。
  6. 个人、科室及医院三级权限质控管理

    • 设置三级权限管理,保证不同层级的人员拥有相应的访问权限。
  7. 医生申请开放病历管理

    • 医生可申请访问特定病历,经过审核后可查看。
  8. 质控规则管理

    • 管理和设置病历书写的质控规则,确保规范执行。
  9. 时效性控制

    • 对病历书写的时效性进行管理,确保及时更新。
  10. 完整性控制

  • 确保病历内容的完整性,避免缺失关键数据。

以上是电子病历系统的功能说明书,通过这些功能,可以有效提高医疗服务的效率和质量,确保患者信息的安全与医疗过程的合规

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